1 問題的提出
1.1 外部補償機制發生根本性變革
近年來公立醫院正面臨收入來源和效益結構的根本性變革。各級財政部門對公立醫院人員經費、設備購置和基建的直接投入越來越少，但是財政對醫保，特別是城鄉居民醫保投入力量越來越大，根據財政部2019年全國一般公共預算支出決算表顯示，衛生健康支出16665.34億元中對基本醫療保險基金和醫療救助的投入為6381.46億元，占比為38.3%，同時目前絕大多數公立醫院的醫療收入中一半以上來源于醫?；?；目前醫保部門充分發揮藥品、耗材、檢查、化驗乃至病種的價格政策杠桿，對醫療資源配置、服務體系結構調整、醫院收入結構優化的調節作用，以提高醫?；鸷拓斦Y金的使用效率。
公立醫院為順應外部財政投入和價格支付政策帶來補償機制的變革，亟待需要基于?？坪蜋C構的功能定位，針對內科、外科、醫技和藥劑等業務部門，聚焦收治病種和開展的診療項目，提升技術能力以增強各科和全院的價格補償能力。
1.2 提升?？瀑Y源效率效益是管理重點
公立醫院效率效益提升的關鍵點在于?？茦I務的發展。根據2019年全國衛生健康財務年報資料中，醫院臨床服務類科室全成本分析表數據顯示，七大類成本構成中位居前三位的人員經費占37.8%、藥品費占29.9%、衛生材料費占18.6%，這三項成本占比合計為86.3%。藥品費主要包括門診和住院病人用藥，衛生材料費主要包括術中耗材和檢驗科診斷試劑盒，這兩項成本的有效管控關鍵由內科、外科和醫技部門收治的病種和開展的診療項目決定，如何拓展內科和醫技治療項目，有效降低內科藥物治療和醫技檢驗占比；人員經費占比的管理和控制抓手更是?？坪筒》N的結構，關鍵是如何提高?？茖２♂t護人力資源的價值。
迫使公立醫院內部管理的重點應該以病種為抓手，針對?？茖２韮灮\療項目，控制不合理的人員、藥品和衛生材料等費用的支出，提升?？瀑Y源產出醫療成果的效率效益。
1.3 精準管理?？坡鋵嵏哔|量新發展理念
精細化管理有效落地的關鍵是管理對象的精準化。目前部分公立醫院為破解管理粗放的局面，落實精細化管理的主要路徑是，構建或制定一系列管理部門、文件制度和程序流程等，這樣存在進一步加劇行政部門管理臃腫和議事決策效率低下的風險。為落實更強?？?、更高技術、更有效率、更優管理、更高質量的公立醫院新發展理念，內部管理的關鍵是提升技術能力和?？迫瞬?，精細化管理過程中，應以?？茷閷ο?、數據為準繩、問題為導向，精準聚焦?？频慕Y構優化、分化整合、總量規模、質控內控和效率效益等管理發展目標，精準地提升?？茀^域內外的競爭力和影響力。
綜上所述，聚焦病種來落實具體、且切實可行的管理措施，才能有效應對外部諸多根本性補償政策變革，對公立醫院內部運行的沖擊，同時落實高質量發展的系列理念以提升運行效率。精細化管理亟待精準聚焦?？茖２?，筆者通過在多家不同規模綜合和?？漆t院的實踐經驗，梳理如下具體的管理措施。
2 具體管理措施
2.1 基于難度和效率效益對病種實施分類管理
以全院所有臨床科室住院病人的主診斷為對象，首先測算各病種的例均結余情況，具體核算：周期內收治此病種的例均結余=例均總費用-例均藥品收入-例均衛生材料收入-例均平均住院日*醫院床日成本。當例均結余為正，醫務管理部門再依據病種診療的技術難度，如難度高則該病種為學科建設類，如難度低則該病種為教學教案類；當例均結余為負，則該病種為運營攻關類，收治科室需要分析導致該病種例均結余為負的原因，主要影響因素包括：藥品、耗材的不規范使用，手術前住院天數過長或其他因素導致平均住院日過長等。此外，如病種診治過程中涉及到部分項目操作難度高、消耗資源多、住院天數過長，由于這些項目政府定價偏低導致例均結余為負，則該病種也被視為學科建設類，雖其短期經濟效益不高，但未來醫保部門將會理順價格，長期來說具有學科建設價值。
通過上述量化方式將病種分為三類，目的是通過數據反映出來的問題，讓?？凭劢共》N例均的結余情況，核心是分析數據問題背后的專病診療項目，促進各?？苾灮\療項目、專病結構和規模，提升?？普加冕t院診室、床位和手術室等專業資源，產出醫療成果的綜合效益效率。
2.2 財務運行指標以病種口徑實施基準值管理
以疾病主診斷為對象，醫務和財務部門聯合核定，各病種各項財務指標的基準值。目前醫院都非常重視平均住院日、藥占比和耗占比的管控，通常做法是財務科以科室為核算對象來核定，落實過程中存在科室收治病種和診療項目難度下降、輔助藥品使用未得到抑制、檢查化驗占比上升等風險。為有效管控指標，控制不合理藥品耗材的使用、加快床位的有效周轉，以主診斷為核算對象，核定各病種的例均平均住院日、藥占比、耗占比、檢查化驗占比、治療收入占比和手術手術收入占比等。
在實踐過程中重點關注，各科室收治例數排名前列和運營攻關類病種的相關指標，基于管控目標的要求設置這些病種相關財務指標的基準值。各?？圃诨鶞手档囊笙?，必須通過優化流程和技術創新，才能從根本上優化關鍵病種的上述指標，縮短病種的平均住院日，增加病種醫療服務收入占比，提高病種診治的效益和效率。
2.3 整合院內和院外資源支撐病種結構優化和效率效益提升
各?？苹诒究剖谊P鍵病種效率和效益提升目標，圍繞門診和住院整合醫院內部、所在區域內乃至跨區域醫院的外部資源。
其一，優化住院病人入院前的業務方式和模式：圍繞藥物維持治療的慢病患者開展互聯網線上診療服務；圍繞?？谱≡菏罩蔚闹攸c病種，設置線下專病門診提高門診住院之間的轉化效率；組建“區域學科圈”和專病聯盟，拓展?？茖２〉膮^域影響力和競爭力；設置預住院管理中心，優化流程有效縮短術前住院天數。綜合施策優化住院病人的病源質量，提高專病床位資源的效益和效率。
其二，優化病人住院期間診療流程和技術創新：通過技術創新和優化流程逐步提高日間手術和微創手術的難度，特別是提高日間手術的四級手術占比；影像等醫技科室的聯動協同效率；創新麻醉和手術方式，拓展自主呼吸麻醉、無肌松藥、無氣管插管等無管微創技術；通過圍手術期的一系列處置措施，加快外科手術及時康復鍛煉、降低術后應激和強化疼痛管理。
其三，優化病人術后或出院后服務管理工作。強化各?？茖χ攸c專病采取全病程管理：入院或手術前后的營養狀況評估、體重管理、心肺功能鍛煉、呼吸系統管理、口腔健康、出院后門診特色治療及相關并發癥管理等；全院多學科聯合參與患者的全生命周期健康管理，如圍繞專病體檢開展“治未病”工作。
2.4 推動醫護藥劑等業務管理與績效杠桿聯動
?？茖２〉目沙掷m的高質量發展的根本原則是規范為本、質量為先、技術為王?？冃Ч芾聿皇秦攧战洕块T的薪酬獎金分配，而是“導向”，需要充分利用好績效杠桿的導向引導?？茖２〉陌l展，實踐過程中離不開醫務、護理和藥劑等相關業務部門的有效管理，業務的有效管理離不開績效杠桿的抓手?；跇I務部門對?？撇》N的相關維度量化評價結果核定薪酬獎金，引導業務技術內涵的提升，優化?？撇》N醫療服務收入、醫療收入、檢查化驗收入和藥品耗材收入這四個財務指標增幅之間的大小關系。
業務部門對?？撇》N的管理手段不是考核評價各項結果性指標，而是源于對?？撇》N診療過程的規范。提升?？撇》N的效率效益的關鍵是圍繞業務開展質量控制和成本控制，需要醫務和護理管理部門，基于各科室病種結構優化目標、關鍵病種相關指標改善、核心技術開展和相關指標調整的邏輯關系，加強病種的質量監測信息項，評估?？撇》N的醫療質量控制、資源消耗情況和護理質量敏感指標；藥劑部門通過專業藥事管理和臨床藥學服務，促進?？撇》N的規范用藥和精準用藥。
3 討論與建議
3.1 以病種運行數據優化全院床位資源配置
基于?？撇》N的醫療成果效率效益優化全院床位資源配置。如何提升醫院床位資源的利用效率是絕大多數醫院的關鍵管理目標之一，如單純分析病床使用率、病床使用次數和平均住院則已不能解決問題，必須回到?？频膬群ㄔO，實踐中需要落實，項目調整提升病種內涵、以病種調整提升?？苾群?、以?？普{整提升學科內涵的發展路徑。
為降低院內床位資源的調整難度，先科內亞?？浦g調整，再在全院跨科調整。以科室為對象，分析本科內部各亞?？普加么参坏牟》N效益效率，以數據為準繩，即病種的學科建設類、教學教案類和運營攻關類占比結構，明確重點發展的亞?？品较?，落實科內“一張床”管理制度，實現科內亞?？拼参毁Y源共享，逐步在科內亞?？浦g配置床位資源?？剖覂炔空{整一定時間后，擇機啟動全院跨科調整。
3.2 疏通臨床診療堵點和整合院內資源協同運行
圍繞急診收治住院、出入重癥監護室等醫療堵點，強化流程疏通，提高院內床位和專業設備等醫療資源的病種利用效率。目前部分醫院由于次均費用、藥占比、平均住院日等指標考核導向，導致部分急診病人臨床科室不愿意收治住院、部分手術患者難以入住重癥監護室、部分患者入住重癥監護室后難以轉入普通病房等種種堵點，導致院內床位資源和重癥資源浪費。
為提高院內資源的整合協同效率，圍繞手術室手術日安排、重癥床位、實驗室檢測、專業設備、日間手術中心等平臺資源，通過集約化服務管理，進行集中調配，強化資源在院內整合共享；優化會議室、示教室和醫療核心辦公室布局，騰空間設置病區治療室和監護室等，充分發揮院內資源的醫療使用效率和效益。
3.3 拓展業務技術內涵是?？茖２〉陌l展根基
構建?？撇》N效益效率量化評價體系，驅動院內醫療資源配置，扭轉學科建設停留于抽象口號的局面。?？茖２〉膬群绾误w現，需要剖析?？铺攸c、亞?？频膭澐?、重點開展和拓展收治的病種清單、重點開展和拓展的手術清單、重點開展和拓展診療項目清單、門診業務開展清單、住院業務開展清單。
以某腫瘤醫院的頭頸腫瘤中心這個?？茷槔?，頭頸腫瘤的?？铺攸c是腫瘤切除后，手術部位需要重建修復，含金量高且可攻關潛力大；亞?？品譃榭谘?、鼻咽、喉咽、頸段氣道、頸段食道、頸部神經；重點開展和拓展收治的病種清單是喉咽癌、口咽癌、喉癌、頸段氣管和食道腫瘤；重點開展和拓展的手術清單是部分喉切除、喉功能重建術、下咽癌切除術；重點開展和拓展診療的項目清單是頭頸部腫瘤的缺損修復重建、B超引導下甲狀腺良性結節消融術；門診業務拓展的清單是電子喉鏡檢查、纖維喉鏡檢查、咽喉部腫物活檢；住院業務拓展的清單頸部大血管重建術、扁桃體癌擴大根治術、游離皮瓣轉移修復術。
3.4 強化病種和項目操作難度量化評價
目前行業都在倡導醫院內外部績效考核評價，要與診療難度、病種難度、手術難度、診療規范和醫療質量等內容相結合，但是實踐落地過程中如何量化上述難度本身就存在難度，更多的做法還是基于財務費用金額推算醫護業務操作難度，導致考核評價難以讓醫護人員心服口服，最終導致難以引導?？茖２〉囊幏对\療和難度提升。
?？撇》N和醫護人員專業技術操作的標化量化評價工作是推動?？撇》N效率效率提升的關鍵。實踐過程中可以從以下三個維度來標化量化：一是科室通用型指標，如急診科的急診患者分級、搶救室滯留時間、ROSC成功率，麻醉科的患者年齡、術中自體血、PACU入室低體溫、穿刺并發癥；二是?？茖I操作項目，如呼吸科的有無創機械通氣治療、CTPA治療、溶栓治療和支氣管鏡操作等；三是?？茖２〉囊幏对\療，如首次住院的ST段抬高型急性心肌梗死患者，監測評價到達醫院后首劑雙聯抗血小板藥物使用情況、左心室射血分數、溶栓藥物注射時間、經皮冠狀動脈介入治療時間、住院期間他汀類藥物使用情況等等。通過上述三個維度聚焦評價規范診治、醫療質量和操作難度，引導?？铺岣呤罩蔚牟》N、開展的診療項和手術等?？苾群碾y度。
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