四川省三級綜合醫院評審標準實施細則（2023年版）出爐
提交者：發表時間：2023-5-16點擊次數：987來源:四川衛健委
近日，四川省衛生健康委印發了《四川省三級綜合醫院評審標準實施細則（2023年版）》，細則共設置3 部分8 章109 節705 條。適用于四川省三級綜合醫院。
各市（州）衛生健康委、科學城衛生健康委，國家委在川醫療機構、委直屬醫療機構：
為持續做好醫院評審工作，保障醫院評審標準與現行管理政策的一致性，充分發揮醫院評審標準在推動醫院加強內部管理、提升醫療質量安全水平等方面的作用，我委按照國家衛生健康委《三級醫院評審標準（2022年版）》及其實施細則要求，結合我省實際，組織制定了《四川省三級綜合醫院評審標準實施細則（2023年版）》?，F印發給你們，請遵照執行。
《四川省三級醫院評審標準實施細則（2021年版）》（川衛發〔2021〕11號）自本通知印發之日起廢止。
省衛生健康委醫政醫管處聯系人：宋磊、李科
聯系電話：028—86136360
一、起草背景
2022年12月6日國家衛生健康委印發了《三級醫院評審標準（2022年版）》及其實施細則。為持續做好醫院評審工作，保障醫院評審工作與現行管理政策的一致性，充分發揮醫院評審工作在推動醫院加強內部管理、提升醫療質量安全水平等方面的作用，我委結合實際，遵循“標準只升不降，周期全程追蹤”的原則，制定了《實施細則》，適用于四川省三級綜合醫院，不含中國人民解放軍、武裝警察部隊在川醫院。
二、主要內容
《實施細則》共設置3部分8章109節705條，較2021年版增加了26節115條。
（一）第一部分前置要求。維持原有4節30條設置，對綜合管理部分內容進行修訂。
一是將縣醫院服務能力要求由“縣級醫院醫療服務能力評估結果，二級縣級醫院未達到基本標準，三級縣級醫院未達到推薦標準”，修訂為“最新一次縣醫院醫療服務能力評估結果未達到推薦標準以上，非民族自治地區申請晉升三級甲等的縣醫院未達到良好以上?！倍菍⒐⑨t院績效考核要求由“參加評審前連續兩年國家三級公立醫院績效考核國家監測指標等級未達到B級”，修訂為“最新一次國家三級公立醫院績效考核未達到B級以上（民族自治地區未達到C++級以上），其中，申請晉升三級甲等的，最新一次省級三級公立醫院績效考核未進入省考排名前70%（民族自治地區未進入前75%）；申請晉升三級乙等的，最新一次省級三級公立醫院績效考核未進入省考排名前80%（民族自治地區未進入前85%）”。
（二）第二部分醫療服務能力與質量安全監測數據。根據國家重點專業或技術質控指標的調整，納入相關指標，由原5章55節377條修訂為5章81節490條，設置總分600分，此部分依托“四川省醫院等級評審數據采集系統”，采集數據進行定量評價。
一是第一章主要修訂了麻醉專業、超聲診斷專業、臨床營養專業、病案管理等資源配置和運行數據指標。二是第二章主要根據國家衛生健康委發布的“年度國家醫療質量安全改進目標”進行動態調整。三是第三章新增病案管理、心血管系統疾病、超聲診斷、康復醫學、臨床營養等5個重點專業質量控制指標，修訂麻醉、神經系統疾病等2個重點專業質量控制指標。四是第四章刪除部分病種“手術患者并發癥發生率”考核指標。五是第五章根據國家衛生健康委發布的限制類醫療技術臨床應用質量控制指標進行動態調整。
（三）第三部分現場檢查。根據國家新的政策要求，對相關條款進行了細化，由183條757款修訂為185條780款，總分為400分，用于評審專家實地評審。
一是由原22個可選項條款調整為8個條款。二是新增檢查檢驗結果互認、醫院安全秩序管理、方便老年人就醫、廉潔從業九項準則等相關條款。三是修訂細化了醫院管理、公共衛生等評審要點和評分方法。
三、判定規則
評審從三個部分依次進行評價，評審過程中任意一個環節評價為“不合格”，則不進入下一環節。
一是采取“不計總分、第二、三部分結合”的方式，判定相應等次必須同時滿足以下兩個條件：甲等，第二部分不低于85%、第三部分不低于90%；乙等，第二、三部分均不低于80%；民族自治地區醫院第二、三部分合格標準各降低10個百分點。
二是醫院前置要求不合格，則延期一年評審，延期期間原等次取消，按照“未定等”管理。其中，申請晉升三級乙等評審的，如前置要求不合格，則兩年內不得申請評審。延期期滿，前置要求合格的醫院按原等次申請評審；前置要求仍不合格的，繼續延期，直至前置要求全部合格。
三是現場檢查時，對第一部分和第二部分疑似數據進行復核。發現第一部分不屬實，則停止評審，評定為不合格。發現第二部分數據5項以內不屬實，則根據現場核查數據對第二部分重新進行評審；發現第二部分數據5項及以上不屬實，則停止評審，評定為不合格。
四是第二部分或第三部分不合格，評審結果判定為“不合格”，予“黃牌”警告，限期整改一年后再次評審；再次評審結論分為乙等或者不合格，不合格的予“紅牌”，取消原等次，按照“未定等”管理。其中，申請晉升三級乙等評審的，如評審結論不合格，則兩年內不得申請評審。
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關于印發《四川省三級綜合醫院評審標準實施細則（2023年版）》的通知
各市（州）衛生健康委、科學城衛生健康委，國家委在川醫療機構、委直屬醫療機構：
為持續做好醫院評審工作，保障醫院評審標準與現行管理政策的一致性，充分發揮醫院評審標準在推動醫院加強內部管理、提升醫療質量安全水平等方面的作用，我委按照國家衛生健康委《三級醫院評審標準（2022年版）》及其實施細則要求，結合我省實際，組織制定了《四川省三級綜合醫院評審標準實施細則（2023年版）》?，F印發給你們，請遵照執行。
《四川省三級醫院評審標準實施細則（2021年版）》（川衛發〔2021〕11號）自本通知印發之日起廢止。
省衛生健康委醫政醫管處聯系人：宋磊、李科
聯系電話：028—86136360
一、起草背景
2022年12月6日國家衛生健康委印發了《三級醫院評審標準（2022年版）》及其實施細則。為持續做好醫院評審工作，保障醫院評審工作與現行管理政策的一致性，充分發揮醫院評審工作在推動醫院加強內部管理、提升醫療質量安全水平等方面的作用，我委結合實際，遵循“標準只升不降，周期全程追蹤”的原則，制定了《實施細則》，適用于四川省三級綜合醫院，不含中國人民解放軍、武裝警察部隊在川醫院。
二、主要內容
《實施細則》共設置3部分8章109節705條，較2021年版增加了26節115條。
（一）第一部分前置要求。維持原有4節30條設置，對綜合管理部分內容進行修訂。
一是將縣醫院服務能力要求由“縣級醫院醫療服務能力評估結果，二級縣級醫院未達到基本標準，三級縣級醫院未達到推薦標準”，修訂為“最新一次縣醫院醫療服務能力評估結果未達到推薦標準以上，非民族自治地區申請晉升三級甲等的縣醫院未達到良好以上?！倍菍⒐⑨t院績效考核要求由“參加評審前連續兩年國家三級公立醫院績效考核國家監測指標等級未達到B級”，修訂為“最新一次國家三級公立醫院績效考核未達到B級以上（民族自治地區未達到C++級以上），其中，申請晉升三級甲等的，最新一次省級三級公立醫院績效考核未進入省考排名前70%（民族自治地區未進入前75%）；申請晉升三級乙等的，最新一次省級三級公立醫院績效考核未進入省考排名前80%（民族自治地區未進入前85%）”。
（二）第二部分醫療服務能力與質量安全監測數據。根據國家重點專業或技術質控指標的調整，納入相關指標，由原5章55節377條修訂為5章81節490條，設置總分600分，此部分依托“四川省醫院等級評審數據采集系統”，采集數據進行定量評價。
一是第一章主要修訂了麻醉專業、超聲診斷專業、臨床營養專業、病案管理等資源配置和運行數據指標。二是第二章主要根據國家衛生健康委發布的“年度國家醫療質量安全改進目標”進行動態調整。三是第三章新增病案管理、心血管系統疾病、超聲診斷、康復醫學、臨床營養等5個重點專業質量控制指標，修訂麻醉、神經系統疾病等2個重點專業質量控制指標。四是第四章刪除部分病種“手術患者并發癥發生率”考核指標。五是第五章根據國家衛生健康委發布的限制類醫療技術臨床應用質量控制指標進行動態調整。
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一是由原22個可選項條款調整為8個條款。二是新增檢查檢驗結果互認、醫院安全秩序管理、方便老年人就醫、廉潔從業九項準則等相關條款。三是修訂細化了醫院管理、公共衛生等評審要點和評分方法。
三、判定規則
評審從三個部分依次進行評價，評審過程中任意一個環節評價為“不合格”，則不進入下一環節。
一是采取“不計總分、第二、三部分結合”的方式，判定相應等次必須同時滿足以下兩個條件：甲等，第二部分不低于85%、第三部分不低于90%；乙等，第二、三部分均不低于80%；民族自治地區醫院第二、三部分合格標準各降低10個百分點。
二是醫院前置要求不合格，則延期一年評審，延期期間原等次取消，按照“未定等”管理。其中，申請晉升三級乙等評審的，如前置要求不合格，則兩年內不得申請評審。延期期滿，前置要求合格的醫院按原等次申請評審；前置要求仍不合格的，繼續延期，直至前置要求全部合格。
三是現場檢查時，對第一部分和第二部分疑似數據進行復核。發現第一部分不屬實，則停止評審，評定為不合格。發現第二部分數據5項以內不屬實，則根據現場核查數據對第二部分重新進行評審；發現第二部分數據5項及以上不屬實，則停止評審，評定為不合格。
四是第二部分或第三部分不合格，評審結果判定為“不合格”，予“黃牌”警告，限期整改一年后再次評審；再次評審結論分為乙等或者不合格，不合格的予“紅牌”，取消原等次，按照“未定等”管理。其中，申請晉升三級乙等評審的，如評審結論不合格，則兩年內不得申請評審。
附件：四川省三級綜合醫院評審標準實施細則（2023年版）（點擊下載）
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